Resolução Normativa n.º 195/09.

• Planos de Saúde: Amil, Unimed Cruzeiro, Unimed Rio, Unimed Manaus e Pame
• Seguro Saúde: Bradesco Saúde e Unimed Seguros Saúde

Artigo 1º da lei n.º 9.656/98 e lei 10.185/01.

Regulamento FIPECq Vida – Capítulo I item 11.3

• 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, nos termos da lei;
• 30 ou 60 (trinta ou sessenta) dias para consultas e exames básicos de diagnóstico e terapia* ;
• 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias ambulatoriais, exames especiais de diagnóstico e terapia, diálise, hemodiálise, fisioterapia, internações clínicas e cirúrgicas eletivas;
• 300 (trezentos) dias para partos a termo;
• 24 (vinte e quatro) meses para doenças e lesões pré-existentes.
• * Carência de 60 dias apenas no Seguros Unimed

As operadoras e seguradoras podem praticar prazos menores que o estabelecido na lei, nunca maiores. Veja os prazos de carência estabelecidos em lei aqui.

• Urgência e emergência: 24 horas;
• Parto a termo (a partir da 37ª semana de gravidez): 300 dias;
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias
• Doença ou lesão preexistente: 24 meses

Fundamento legal: artigo 12, v, da lei n.º 9656/98.

Não existe carência para o procedimentos básicos como:

• tratamentos de consultas e exames clínicos;
• procedimentos de dentística (restaurações);
• tratamentos de consultas e exames clínicos;
• endodontia (tratamento de canal);
• periodontia (tratamento de gengiva).

Para procedimentos como prótese e ortodontia exigi-se o cumprimento de 90 dias carências

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ser menor de idade, de seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde. A cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização. Vale ressaltar que se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso do leito de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade, relacionados à doença ou lesão preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária – CPT.

Resolução normativa n.º 162/07.

Não. Enquanto a CPT (cobertura parcial temporária) é a restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionada à doença ou lesão preexistente, limitada ao período máximo de 24 meses, contada da data de inicio de vigência do contrato. Já a carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano.

Se for constatado que o beneficiário omitiu o conhecimento de doença ou lesão preexistente, ao contratar o plano de saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a omissão ao beneficiário e poderá oferecer a cobertura parcial temporária – CPT – pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do termo de comunicação ao beneficiário, até que complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. Se o beneficiário se recusar a aceitar a CPT, a operadora solicitará à ANS a abertura de processo administrativo, pois, a omissão caracteriza indício de fraude.

Artigo 13 da lei n.º 9656/98 e Resolução Normativa n.º 162/07.

Toda a documentação que comprove a eventual omissão do beneficiário deverá ser encaminhada para a ANS, que notificará o beneficiário para que ele se manifeste sobre as alegações encaminhadas pela operadora. Caso o beneficiário não se manifeste, o processo será analisado de acordo com a documentação enviada pela operadora. Se o julgamento final for favorável à operadora, o beneficiário poderá ser excluído do plano de saúde.

Vale ressaltar que todos os procedimentos passíveis da cobertura parcial temporária, cobertos no decorrer do processo administrativo, poderão ser cobrados do beneficiário pela operadora.

Resolução Normativa n.º 162/07.

Nosso Regulamento determina que o recém admitido, filho recém-nascido, natural ou adotivo, o cônjuge/companheiro recém-casado podem ser incluídos no plano como isento do cumprimento dos prazos de carência. Se a adesão for realizada até trinta dias da data do evento, não lhe será exigido o cumprimento do prazo de carência. No entanto se a solicitação de sua inscrição se der após os trinta dias, estará sujeito ao cumprimento das carências legais.

Regulamento PAS FIPECq Vida – Capítulo I item 10.2.2 a 10.2.5

Caracterizam-se como urgência os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Atendimentos de emergência são os que implicarem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente e deverá ser caracterizada por declaração do médico assistente. A carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. No entanto devem ser observadas as regras previstas em normas do Conselho de Saúde Suplementar, especialmente se houver necessidade de internação.

Deverão ser garantidos os atendimentos nas 12 (doze) primeiras horas, ou em menor tempo se houver a necessidade de internação. Vale ressaltar que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, desobrigando a operadora desta responsabilidade.

Artigo 12 da Lei n.º 9656/98 e Resolução do Consu n.º 13/98.

Portabilidade é a possibilidade de o usuário mudar de operadora de plano de saúde, sem o cumprimento de novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária.

Tal possibilidade poderá ser solicitada apenas por beneficiários vinculados a produtos individuais, familiares e coletivos por adesão contratados após 1º de janeiro de 1999 ou que se adaptarem à lei 9656, de 1998.

As pessoas vinculadas a de planos coletivos empresariais ou que tenham planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999, não adaptados à lei 9656, de 1998, não poderão solicitar a portabilidade.

Resolução Normativa n.º 186/09.

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O beneficiário deverá ter cumprido os seguintes requisitos junto à operadora de origem:

1ª portabilidade

• Deve estar com o pagamento em dia;
• Ter cumprido 2 anos de vínculo com o plano de origem ou 3 anos para portabilidade de CPT (cobertura parcial temporária) decorrente de doença preexistente;
• O plano em vigor deve ser compatível (faixa de preço, acomodação, tipo de contrato, etc.) com o plano ao qual o usuário pretende transferir-se.
• O produto de destino não poderá estar com o registro junto à ANS em situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”.

Para portabilidades subseqüentes a primeira são necessários os mesmos requisitos da 1ª portabilidade, exceto o tempo de vínculo que deve ser no mínimo de 1 (um) ano.

Resolução Normativa n.º 186/09.

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Não. É importante se atentar aos requisitos para exercer a portabilidade COMO POR EXEMPLO A COMPATIBILIDADE DOS PLANOS (PREÇO E ACOMODAÇÃO).

Resolução Normativa n.º 186/09.

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Para que o beneficiário tenha a informação quanto à compatibilidade dos planos, a ANS (Agência Nacional de Saúde) disponibilizou um guia de produtos com as principais características de cada plano. Assim, o beneficiário poderá optar com segurança pelo produto que lhe for mais vantajoso.

Resolução Normativa n.º 186/09.

Sim. Você só poderá solicitar portabilidade em um período de 4 meses ou 120 dias: desde o 1º dia do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do 3º mês subseqüente.

Resolução Normativa n.º 186/09.

A mudança de plano, por meio da portabilidade, poderá ser exercida tanto pelo beneficiário individual quanto por toda a família, desde que cada indivíduo cumpra o seu prazo de permanência no plano (2 anos).

Resolução Normativa n.º 186/09.